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让救命好药纳入医保、降低群众用药负担,这场发布会都提到了

2023-11-22 14:36

澎湃新闻记者岳怀让

5月18日上午,国务院新闻办公室举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会,国家医疗保障局局长胡静林介绍“贯彻落实党的二十大重大决策部署,着力推动医保高质量发展”有关情况,并答记者问。

国家医疗保障局局长胡静林在发布会上介绍,2018年,以习近平同志为核心的党中央战略决策组建国家医保局。

自组建以来,全国医保系统紧紧围绕习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命,始终坚持以人民为中心,攻坚克难推进体制机制变革,推动我国医保事业实现了历史性跨越,在缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定、推动实现共同富裕等方面发挥了重要作用。

国家医保局:绝不让医保基金成为“唐僧肉”

医保基金的安全稳定运行关系每个参保群众的切身利益。从2018年以来,国家医保局在大力打击欺诈骗保方面都采取了举措?下一步还有哪些安排和举措来守护好人民群众的“救命钱”?

对于这个群众关心的问题,国家医疗保障局局长胡静林在发布会上介绍,医保基金是人民群众的“救命钱”,国家医保局深入贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神,始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为我们的首要任务,严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为,绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

经过5年努力,我们通过“点线面”结合,推动形成了医保基金监管的高压态势。

第一,飞行检查通过“点穴式”核查,实现“点上突破”。采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制,有效破解了“熟人社会同级监管”难题,对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打,充分发挥“飞检”利剑作用。同时,鼓励定点医疗机构举一反三、自查自纠,避免同类违法违规行为重复发生。对主动自查自纠的医疗机构,在检查频次、处罚裁量等方面予以适当考虑,充分体现宽严相济的执法理念。2019年以来,国家医保局累计派出飞行检查组184组次,检查定点医疗机构384家,发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

第二,专项整治通过“穿透式”检查来实现“线上推进”。医保部门联合公安、卫生健康等相关部门,聚焦骨科、血透科、心内科等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为,靶向监督,除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起,抓获犯罪嫌疑人7261人,追缴医保基金10.7亿。

第三,日常监管通过数据赋能,实现“面上成网”。充分运用智能监控、大数据等现代信息技术,加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年,我们通过智能监控拒付和追回38.5亿元,约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型,精准锁定的线索,就抓获了近500人,查处涉案金额近亿元。

下一步,国家医保局将继续加大飞行检查力度,深入开展打击欺诈骗保专项整治,严肃查处一批大案要案,严厉打击一批重大团伙,坚决曝光一批突出典型,巩固“不敢骗”高压态势。强化大数据监管,构筑全社会监督防线,织密“不能骗”的天罗地网,完善基金总额预算、集采药品结余留用等政策,引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为,推动构建“不想骗”的长效机制。

国家医保局:全力保障女职工三孩生育保险待遇

党的二十大报告提出,要优化人口发展战略,建立生育支持政策体系,降低生育、养育、教育成本。在18日的发布会上,媒体同样关心,在降低生育成本方面国家医保局开展了哪些工作?

对此,国家医疗保障局副局长李滔表示,人口发展是关系到中华民族发展的大事。党的二十大报告明确提出,优化人口发展战略,建立生育支持政策体系,降低生育、养育、教育成本。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署,持续做好生育保险和基本医保相关工作,积极研究完善生育保险等相关配套支持政策。

一是持续发挥生育保险保障功能。生育保险覆盖用人单位及其在职职工,支付生育医疗费用和生育津贴待遇。2022年,全国参加生育保险2.4亿人,生育保险待遇支出891亿元。生育保险通过发挥社会保险的互助共济作用,将单个用人单位因雇佣女职工产生的生育相关费用支出在全体用人单位间分担,均衡了用人单位的用工成本,减轻了用人单位雇佣女职工的顾虑,对消除就业性别歧视具有重要意义。

二是全力保障女职工三孩生育保险待遇。指导各地全面落实参保女职工生育三孩的生育保险待遇,确保应享尽享。要求各地及时将参保女职工符合规定的生育医疗费用和生育津贴纳入生育保险待遇支付范围,确保足额支付。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障,落实好新生儿落地参保政策,确保待遇衔接、及时结算。全国32个省(区、市)和兵团全部都印发相关文件,出台相关政策,优化工作流程,确保参保女职工生育三孩的均可按规定享受相应待遇。

三是多措并举完善和落实积极生育支持措施。2022年7月,国家医保局与17部门联合印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》,明确提出将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围,指导地方综合考虑基金可承受能力、相关技术规范性等因素,逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目按程序纳入基金支付范围。

下一步,国家医保局将持续指导地方扎实做好生育保险和基本医保有关工作,巩固扩大生育保险覆盖面,加强生育医疗费用待遇保障。同时加强部门协同,推动生育保险政策和相关经济社会政策配套衔接,共同促进人口长期均衡发展。

持续强化基金监管力度,严厉打击欺诈骗保行为

国家医疗保障局副局长黄华波介绍,党的二十大报告提出,要促进多层次医疗保障有序衔接,积极发展商业医疗保险。近年来,各地开展的惠民保项目,我们认为可以作为一种具有普惠属性的商业医疗保险,也是完善多层次医疗保障体系的有益探索。在厘清基本医疗保险和商业医疗保险责任边界的基础上,医保部门探索采取了一些措施,助力商业医疗保险发展。具体体现在“三个着力”上:

第一,着力推动信息共享。在确保医保数据信息安全的前提下,我们在全国12个城市开展了医保个人信息授权查询和使用试点,目的就是要充分发挥医保数据资源的作用,架起便民服务的“连心桥”。在试点城市,参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息,并且经过个人授权以后,向商业保险公司开放相关个人信息,这就为群众在办理商保投保、理赔申请这些手续的时候提供更多便利,我们实现了让信息多跑路、群众少跑腿,提升群众对商保产品的获得感和满意度。

第二,着力支持经办协同。方便快捷地获得商保理赔,一直是投保群众的迫切需求。我们鼓励商业保险公司参与大病保险、长期护理保险、医保基金监管等工作,通过承办基本医保的相关业务,不仅有利于商保公司进一步提高服务能力,并有利于商保公司优化保险服务流程,打通经办服务渠道。一些地方还支持引导商保公司简化理赔程序,推动实现商保理赔便利化,大幅提升商保产品吸引力。比如,浙江省等一些地方推进实现惠民保项目与基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”结算,有效地解决或缓解既往群众反映较多的商保理赔“垫资、跑腿、周期长”的这些烦心问题。

第三,着力提升基金效能。我们深入推进集中带量采购和医保支付方式改革,常态化开展国家药品目录准入谈判,持续强化基金监管力度,严厉打击欺诈骗保行为,这些措施不仅减轻了参保患者的就医负担,也在一定程度上缓解了商保公司“进入医院监管难、本身议价能力弱、风险管控成本高”这些瓶颈问题,为商业医疗保险合理控费、降低经营压力,营造了良好的医疗服务环境。

下一步,国家医保局将会同相关部门,积极探索基本医保和商业医疗保险协同发展、互补互促的适宜路径和有效模式,更好满足人民群众多层次医疗保障需求。

超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保

让更多救命、救急的新药好药纳入医保,国家医保局近年来在这些方面做出了不少努力。

国家医保局副局长李滔在发布会上介绍,国家医保局自组建以来,坚持“保基本”的定位,持续优化医保药品目录,群众用药保障水平得到显著提升。主要体现在以下几个方面:

第一,医保目录实现“一年一调”,新药更快惠及患者。超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。比如,2022年目录调整新增的108个谈判和竞价药品中,有105个是近5年上市的新药,相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录。

第二,目录内药品数量明显增加,保障范围不断扩大。5年来,医保目录累计新增了618种药品,涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域,大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。医疗机构费用排名前20位的品种中,现在已经很少有疗效不确切、容易滥用的辅助性药品,取而代之的是重大疾病和慢性病的治疗性用药。现行版国家医保药品目录总数达到2967种,品种已涵盖临床治疗所有领域,广大参保患者临床用药保障需求得到了更好满足。

第三,狠抓目录药品的落地和配备,药品可及性明显增加。我们联合国家卫生健康委出台了谈判药品“双通道”等一系列政策,支持目录落地实施。截至2022年12月底,全国已经有20.9万家定点医院和药店配备了目录谈判药品。

第四,落实国家创新驱动发展战略,支持医药技术创新。5年来,参与谈判的70个重大新药创制专项药品,有66个谈判成功,成功率达到了94%,快速实现临床应用。企业前期研发投入得到了合理回报,创新积极性大大提升。

总体来看,5年来的医保药品目录调整,更好地服务了广大参保群众,患者以更合理的价格,用上了疗效更好的创新药,也促使我国医药产业走上了重创新、强研发的发展道路。下一步,我们将继续坚持尽力而为、量力而行,持续完善优化医保药品目录管理,将更多符合条件的好药纳入目录,持续提升参保群众用药保障水平。

推动更多定点医疗机构纳入异地就医联网结算范围

随着人口流动的日趋频繁,现在群众对异地就医的需求也在不断增加,在回答媒体关于目前全国跨省异地就医直接结算工作进展的提问中,国家医保局局长胡静林介绍,跨省异地直接结算与老百姓看病就医直接相关。国家医保局成立以来,按照党中央、国务院决策部署,聚焦异地就医报销不方便这个大家普遍关心的问题,大力推进跨省异地直接结算,取得了以下四个方面的进展:

第一,群众异地就医住院费用结算更加方便。目前,全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家,比2017年增加了7倍。住院费用跨省直接结算率由2017年的不到5%,提高到2022年的65%左右,累计惠及2038.76万人次。

第二,普通门诊跨省直接结算取得突破。每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用,全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构38.21万家,累计惠及了6959.91万人次。

第三,门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得进展。每个统筹地区至少有1家定点医疗机构能够直接报销5种门诊慢特病异地就医费用,分别是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植后抗排异治疗。全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构达到2.46万家,累计惠及73.02万人次。

第四,异地就医备案服务不断优化。近年来,我们不断扩大可备案人群范围、减少备案所需材料,同时依托国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号等全国统一的线上备案渠道,实现异地就医备案网上办和掌上办,京津冀三地还在区域范围内推行了“就医购药视同备案”政策,无需办理备案手续,可直接享受异地就医结算服务。

下一步,国家医保局将进一步落实异地就医结算。一是加大宣传力度。6月份,我们将在全国开展为期一个月的异地就医政策集中宣传,让更多参保群众知道怎么办理异地就医备案。二是继续扩大覆盖范围,推动更多定点医疗机构纳入异地就医联网结算范围,让参保群众在身边就可以享受到便捷的异地就医直接结算服务。三是继续优化备案流程,鼓励更多地区开展自助备案,持续提升直接结算率,方便群众异地就医。

国家医保局:支持创新药品、器械等快速进入临床

党的二十大报告要求,促进医保、医疗、医药协同发展和治理,在这方面,国家医保局副局长李滔介绍,国家医保局成立以来,注重发挥医保在三医联动改革中的基础性作用,促进医疗保障与医疗服务体系、药品供应保障体系的良性互动、协同改革。

一是着力减轻群众就医负担。通过健全完善以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的医疗保障制度体系,居民个人卫生支出占卫生总费用的比例不断下降。

二是促进医疗机构高质量发展。健全医保支付方式和激励约束机制,全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式,2022年,全国有206个城市实现住院费用按病种(DRG/DIP)实际付费,引导医疗机构转变发展模式,主动控制成本,规范医疗行为。

三是支持鼓励医药技术创新。通过开展集中带量采购、动态调整医保目录等措施,支持创新药品、器械等快速进入临床,推动医药行业高质量发展。

下一步,国家医保局将按照党中央、国务院决策部署,继续深入推进医保、医疗、医药协同发展和治理。

一是推动有为政府和有效市场更好结合。制度化常态化开展集中带量采购,提升完善医药采购平台功能,完善医药服务价格形成机制,深化医药服务供给侧改革。

二是推进医保改革与公立医院改革更好协同。支持深化以公益性为导向的公立医院改革,协同推进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。支持分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展。

三是推进医保改革与医药创新相互促进。动态调整医保目录,让新药、新技术及时惠及百姓,协同推进医药产业高质量发展。

将开展第四批高值医用耗材集采,适时开展新批次药品集采

关于药品和高值医用耗材价格存在虚高现象,国家医保局副局长施子海明确表示,长期以来,我国药品和高值医用耗材价格存在虚高现象,特别是一些“进口老药”,尽管已经过了专利期,但仍以较高的价格在国内销售,高值医用耗材价格更是远高于国际水平。针对这一状况,国家医保局按照党中央、国务院决策部署,会同有关部门积极推进药品、高值医用耗材集采,通过降低中选企业的生产和营销成本,实现中选产品降价。

改革近5年来,集采成效正在不断显现。

首先,群众用药负担显著降低。通过集采,我们开始扭转我国药价持续上涨趋势。根据相关测算,2022年与2018年相比,我国药品采购价格指数下降19%。大家应该记得,前几年有一部电影叫《我不是药神》,里面有一个治疗白血病的药,叫伊马替尼,原研药价格1万多一盒。在第一批开展国家集采的时候,我们把这个药纳入集采范围。通过集采,中标的仿制药价格降到每盒600元左右。原研药尽管没有中选,受集采影响,价格由每盒1万多降到了7000多元,使白血病患者得到了实实在在的实惠。同时,群众反映强烈的心脏内科和骨科的主要耗材,也已纳入集采,中选产品价格下降幅度比较大,患者负担明显下降。

第三,医药行业发展更健康更可持续。集采引导药品企业从过去的“拼渠道、拼销售”,转到目前的“拼质量、拼价格”,企业以质量谋发展的内生动力不断提升。在集采的推动下,2018年以来,我国通过仿制药质量和疗效一致性评价的药品累计数量,由当时的不足200种快速上升到目前的超过3000种,可以说高质量药品正逐步占据临床用药主流。

下一步,国家医保局将持续推进医药集中带量采购的扩面提质,坚持国家和地方上下联动、一体推进。国家层面,今年已经开展了第八批药品集采,我们还将开展第四批高值医用耗材的集采,主要是针对眼科的人工晶体和骨科的运动医学类耗材,适时还将开展新批次的药品集采。地方层面,将重点对国家组织集采以外的化学药、中成药、干扰素以及神经外科耗材、体外诊断试剂等开展省际联盟采购,同时我们将会同相关部门进一步加强对集采产品的质量监控和供应保障,促进医疗机构优先采购和使用中选产品,确保群众切实享受到改革成果。

本期编辑邢潭